胃与十二指肠溃疡

一、病因：

（1）损害因素：

1﹑胃酸与蛋白酶：

化学刺激对溃疡的发生起着重要的作用。动物实验证明高酸作用下可产生胃溃疡。“无酸即无溃疡”，看来目前仍然是正确的。

胃蛋白酶是一种蛋白质消化酶，它对溃疡形成也起重要作用。没有蛋白酶大概不会发生消化性溃疡。胃蛋白酶的前身物质是胃蛋白酶原，它在PH5以下才开始转化为胃蛋白酶。胃蛋白酶在PH1.8—3.5之间具有最佳的活性。由于胃蛋白酶须被盐酸激活之后，才与盐酸一起发挥其致溃疡作用，因而胃酸的存在是溃疡形成的首要因素。

2﹑药物性因素：

有些药物也有致溃疡作用。曾有人报道服用阿司匹林治疗的患者，其胃溃疡的发生率为对照组3倍。滥用阿司匹林地区，胃溃疡的发病率增高，但阿司匹林与十二指肠溃疡的关系则不甚清楚。

3﹑胆汁：

胃溃疡患者常有胃排空延缓和幽门括约肌功能失常。幽门失常易致十二指肠胆汁反流增加。反流的胆汁不但可溶解粘者于粘膜上的粘液﹑高浓度的胆酸盐﹑溶血卵磷脂还可对细胞产生毒性，直接损伤胃粘膜屏障，结果可导致胃溃疡形成。

（2）保护因素：

1﹑胃粘膜屏障的损害：

胃粘膜对盐酸/胃蛋白酶的消化作用具有特别强大的抵抗力，形成一道防护胃酸消化作用的屏障。正常人的胃﹑十二指肠粘膜自身具有强大的防护损害因素的机制。胃和十二指肠的产生，除了损害因素之外，还可有保护因素缺陷的存在，粘膜的抗溃形成能力在营养缺乏时可能降低。从临床所见胃巨大溃疡常发生在年老﹑体弱及营养不良的病人。胃粘膜有正常血液供应，才有抵抗消化的能力。在肝脾疾病或全身循环障碍所致的静脉郁血病例中，往往伴有消化性溃疡，可能与粘膜血液供应不足，抵抗力减低有关。

2﹑粘液：

粘液严密覆盖在胃粘膜上，构成第一道防御屏障。粘液对蛋白酶具有不透过性能﹑吸收性能和缓冲作用，所以保护粘膜不被胃液消化。胃粘液质的改变和量的减少，可降低粘膜的防御机能，增加溃疡的形成。

3：抑制胃液分泌的内部因素：

1）胃窦部能调节胃酸分泌。当胃窦内酸性增高，PH值降至接近1.5时，胃泌素即停止释放，随之盐酸分泌减少。

2）当十二指肠内酸性增高，PH下降至1.5左右时，胃酸分泌和胃的运动受到有力的抑制。十二指肠的一直作用因病变而减损，则可出现胃酸分泌过旺。

3）肠抑胃泌素：各种食物进入小肠后，能刺激肠粘膜释放肠抑胃泌素以抑制胃的分泌和运动功能。主要是抑制壁细胞分泌盐酸。

（3）各种内分泌因素：

1﹑肾上腺皮质：慢性肾上腺皮质机能减退症中，半数以上病人胃酸缺乏。经皮质激素代替治疗后，胃分泌功能恢复正常。相反，皮质醇增多症的病例，多有胃酸分泌增加。长期使用肾上腺皮质激素或其促激素可引起胃与十二指肠溃疡恶化﹑出血﹑穿孔或产生新溃疡。

2﹑女性激素：生育期妇女对本病有保护机能，即使患病，其病情亦轻，穿孔﹑出血等并发症少见，孕妇很少伴有活动性溃疡者。

3﹑胃肠道激素：胃肠道粘膜与胰腺分泌胃肠道激素，起着营养和保护胃肠粘膜作用。

1）胰泌素：胰泌素有抑制胃泌素释放，阻止胃泌素对壁细胞的泌酸作用，使胃酸分泌减少，另方面它兴奋胰腺分泌碱性消化液以中和胃酸，保护肠粘膜不受损伤。

2）胆囊收缩素：胆囊收缩素兴奋胆囊肌，使胆囊收缩，胆汁流出以助消化，另方面与胃泌素竞争抑制壁细胞受体，减少壁细胞的泌酸作用。

3）血管活性肠肽：具有抑制G细胞分泌胃泌素和抑制胃泌素对壁细胞的作用。

4）生长抑素：生长抑素由D细胞产生，此种细胞主要分布于胰腺和胃窦部口，生长抑素能抑制许多激素的释放，它能抑制胃酸与胃蛋白酶的分泌。有人认为胃与十二指肠溃疡的发生与D细胞减少有关。

5）前列腺素：前列腺素对胃十二指肠粘膜有保护性作用。可能由于：①营养胃十二指肠粘膜的作用。某些前列腺素能至粘膜微循环血管扩张，增加上皮细胞的营养，增加粘液层的厚度，有助于保持细胞的完整性，并有利于损伤部位的修复；②保护胃粘膜屏障的作用；③调节胃十二指肠粘膜碱分泌的作用；④抑制胃泌素和胃酸分泌的作用。

二、中医对胃与十二指肠溃疡病因﹑病机的认识：

胃与十二指肠溃疡病的发生与情至不舒和饮食所伤关系密切。历代医家都认为由于情至不舒，忧伤恼怒，郁而不解，伤及于肝，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯胃，胃气失其和降，气血滞而不行而致胃脘疼痛。若迁延日久，肝郁化火，证见胃中灼热，口干而苦，甚则热伤血络，迫血妄行，上逆为呕血，下注为便血；若热伤胃阴，则出现胃脘隐痛，口干少津，舌红苔少，饥而不欲食等胃阴不足症状；若肝气犯脾，脾失健运，则湿浊内生，升降失常，胃气上逆而见嗳气﹑反酸﹑恶心﹑嘈杂等症；若肝郁气滞，久痛入络，络脉失和，气血淤滞，则可见上腹刺痛，痛而拒按，甚则脉络损伤出现呕血黑便。

此外，亦可因饮食不节﹑饥饱无常，或暴饮暴食，损伤脾胃，致脾不健运﹑气不和降，气机阻滞，则胃脘疼痛；或嗜烟酗酒，过食辛辣等食物，亦可损伤脾胃，导致湿热内生﹑通降失调，则胃脘痛，嘈杂﹑吞酸﹑呕吐等症。若素体虚寒，或劳倦内伤，或久病不愈，损及脾阳，致中阳不振，则出现脾胃虚寒等症状，如胃脘冷痛﹑喜暖喜按﹑食少便溏等。若中气不足，脾不统血﹑气不摄血，亦可发生呕血﹑下血。

三、胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别诊断：

四、胃与十二指肠溃疡应与以下疾病相鉴别：

（1）非溃疡性消化不良：

非溃疡性消化不良或功能性消化不良是指具有溃疡病的临床症状，但经各项器械检查上消化道并无溃疡存在的临床症状。患者主诉嗳气﹑嗳酸﹑呃逆﹑恶心﹑呕吐或气胀等症状，中上腹不适感﹑胃灼热或疼痛多存在。但疼痛部位多不固定，可因精神因素诱发或加重。

（2）慢性胃炎：

慢性胃炎可无症状，但大多有不同程度的消化不良症状。在伴有幽门弯曲杆菌的慢性胃炎中，慢性胃炎的发病率比幽门弯曲杆菌阴性者明显增多，因而认为幽门弯曲杆菌与慢性胃炎的发病有一定关系。

（3）胃神经官能症：

患者与中年患者较多，多能查明有精神创伤史，主要表现为间歇上腹痛。胃灼热或不适感，嗳气﹑嗳酸﹑呃逆等，间有呕吐。但症状缺乏溃疡病的节律性，服用抗酸药可能使症状缓解，但又不能完全缓解。体检中上腹压痛较广泛，且不固定。常伴有头痛﹑头昏﹑乏力失眠﹑抑郁或焦虑等神经精神症状。胃神经官能症经各种器械与生化检查均无异常，须排除一切上腹部器质性疾病。

（4）胃粘膜脱垂：

本病可出现上腹痛。由于粘膜脱垂常间歇出现或加重，故亦可有间歇性上腹痛，但本病无胃与十二指肠溃疡的节律性疼痛，服用抗酸药不能使疼痛缓解。X线钡餐透视下能证明胃粘膜脱垂存在。

（5）胃癌与胃溃疡癌变：

患者与确诊为良性胃溃疡，而短期内失去其节律性，症状加重，虽然用抗菌药仍不能缓解，应考虑溃疡癌变。临床拟诊为非溃疡性消化不良，但患者已上了年纪，特别是男性，常规治疗不满意，应注意胃癌。胃癌或胃溃疡癌变的确诊，仍依靠内镜直视下病灶活检及癌细胞刷取等方法为主。

（6）慢性胆道疾患：

胆道运动功能障碍可引发痉挛性右上腹疼痛，以中年女性较多，疼痛多发生于饱餐之后（尤以脂肪餐），应用碱性药物不能缓解。慢性胆囊炎胆结石症可引起消化不良症状，临床上有时被诊断为消化不良或神经官能症，而致长期漏诊。B型超声与X线胆道造影检查可明确诊断。

（7）慢性胰腺疾病：

慢性复发性胰腺炎有急性炎症病史，虽可有消化不良症状，但一般不致误诊。但有时慢性胰腺炎也可伴发为与十二指肠溃疡。鉴别较难者为慢性穿透性溃疡向胰腺穿透所致的慢性胰腺炎，但患者无急性胰腺炎病史，发作时血清淀粉酶升高，而程度上远逊于原发性胰腺炎。B型超声与CT扫描均显示胰腺肿大。

（8）心脏病：

冠状动脉功能不全（冠心病）患者可与食后出现“消化不良”症状，但无溃疡病的节律性，碱性药物不能缓解，而扩冠药物则能缓解。患者一般为中年以上的人，心电图可明确诊断。充血性心力衰竭所致充血性肝肿大，可引起右上腹痛，但为持续性钝痛，心力衰竭缓解后疼痛亦消失。

五、中医辨证论证：

（1）       肝胃不和型：

主证：胃脘胀痛，痛引胸胁﹑嗳气或矢气后疼痛可减，时有恶心吞酸﹑嘈杂，每有情致不遂而加重，舌苔白薄，脉弦。

治法：疏肝和胃。

（2）虚型：

主证：胃脘疼痛连及背部，嗳气泛酸﹑喜暖喜按﹑畏食生冷﹑心烦善怒，舌苔薄﹑舌质淡﹑舌边有齿印﹑脉弦。

治法：疏肝﹑健脾和胃。

（3）脾胃虚寒型：

主证：胃痛久发﹑隐隐发痛，多在饭前或夜间疼，迂寒则痛甚，痛时喜热﹑喜按，进食后疼痛缓解。脘腹痞闷或胃中冷痛，呕吐清水，纳差﹑便溏﹑面色萎黄﹑精神乏力，舌质淡﹑舌边有齿龈﹑苔薄而润，脉沉缓或沉细。

治法：健脾温胃

   （4）胃阴不足型：

主证：胃痛痛势缠绵﹑隐隐作痛，胃中灼热﹑口燥咽干﹑心烦似饥﹑口干思冷饮﹑便秘﹑舌红少津﹑脉多弦细而数。

治法：养阴益胃。

   （5）血淤络伤型：

主证：疼痛剧烈﹑痛处不移﹑势如针刺或通彻胸背，肢冷汗出，食后痛甚或呕血﹑反复黑便，舌质暗或有淤点，脉象弦色涩或细涩。

治法：和血﹑化淤﹑止血。