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胃及十二指肠溃疡         
胃及十二指肠溃疡
 

胃与十二指肠溃疡

一、病因:

1)损害因素:

1﹑胃酸与蛋白酶:

化学刺激对溃疡的发生起着重要的作用。动物实验证明高酸作用下可产生胃溃疡。“无酸即无溃疡”,看来目前仍然是正确的。

胃蛋白酶是一种蛋白质消化酶,它对溃疡形成也起重要作用。没有蛋白酶大概不会发生消化性溃疡。胃蛋白酶的前身物质是胃蛋白酶原,它在PH5以下才开始转化为胃蛋白酶。胃蛋白酶在PH1.83.5之间具有最佳的活性。由于胃蛋白酶须被盐酸激活之后,才与盐酸一起发挥其致溃疡作用,因而胃酸的存在是溃疡形成的首要因素。

2﹑药物性因素:

有些药物也有致溃疡作用。曾有人报道服用阿司匹林治疗的患者,其胃溃疡的发生率为对照组3倍。滥用阿司匹林地区,胃溃疡的发病率增高,但阿司匹林与十二指肠溃疡的关系则不甚清楚。

3﹑胆汁:

胃溃疡患者常有胃排空延缓和幽门括约肌功能失常。幽门失常易致十二指肠胆汁反流增加。反流的胆汁不但可溶解粘者于粘膜上的粘液﹑高浓度的胆酸盐﹑溶血卵磷脂还可对细胞产生毒性,直接损伤胃粘膜屏障,结果可导致胃溃疡形成。

2)保护因素:

1﹑胃粘膜屏障的损害:

胃粘膜对盐酸/胃蛋白酶的消化作用具有特别强大的抵抗力,形成一道防护胃酸消化作用的屏障。正常人的胃﹑十二指肠粘膜自身具有强大的防护损害因素的机制。胃和十二指肠的产生,除了损害因素之外,还可有保护因素缺陷的存在,粘膜的抗溃形成能力在营养缺乏时可能降低。从临床所见胃巨大溃疡常发生在年老﹑体弱及营养不良的病人。胃粘膜有正常血液供应,才有抵抗消化的能力。在肝脾疾病或全身循环障碍所致的静脉郁血病例中,往往伴有消化性溃疡,可能与粘膜血液供应不足,抵抗力减低有关。

2﹑粘液:

粘液严密覆盖在胃粘膜上,构成第一道防御屏障。粘液对蛋白酶具有不透过性能﹑吸收性能和缓冲作用,所以保护粘膜不被胃液消化。胃粘液质的改变和量的减少,可降低粘膜的防御机能,增加溃疡的形成。

3:抑制胃液分泌的内部因素:

1)胃窦部能调节胃酸分泌。当胃窦内酸性增高,PH值降至接近1.5时,胃泌素即停止释放,随之盐酸分泌减少。

2)当十二指肠内酸性增高,PH下降至1.5左右时,胃酸分泌和胃的运动受到有力的抑制。十二指肠的一直作用因病变而减损,则可出现胃酸分泌过旺。

3)肠抑胃泌素:各种食物进入小肠后,能刺激肠粘膜释放肠抑胃泌素以抑制胃的分泌和运动功能。主要是抑制壁细胞分泌盐酸。

3)各种内分泌因素:

1﹑肾上腺皮质:慢性肾上腺皮质机能减退症中,半数以上病人胃酸缺乏。经皮质激素代替治疗后,胃分泌功能恢复正常。相反,皮质醇增多症的病例,多有胃酸分泌增加。长期使用肾上腺皮质激素或其促激素可引起胃与十二指肠溃疡恶化﹑出血﹑穿孔或产生新溃疡。

2﹑女性激素:生育期妇女对本病有保护机能,即使患病,其病情亦轻,穿孔﹑出血等并发症少见,孕妇很少伴有活动性溃疡者。

3﹑胃肠道激素:胃肠道粘膜与胰腺分泌胃肠道激素,起着营养和保护胃肠粘膜作用。

1)胰泌素:胰泌素有抑制胃泌素释放,阻止胃泌素对壁细胞的泌酸作用,使胃酸分泌减少,另方面它兴奋胰腺分泌碱性消化液以中和胃酸,保护肠粘膜不受损伤。

2)胆囊收缩素:胆囊收缩素兴奋胆囊肌,使胆囊收缩,胆汁流出以助消化,另方面与胃泌素竞争抑制壁细胞受体,减少壁细胞的泌酸作用。

3)血管活性肠肽:具有抑制G细胞分泌胃泌素和抑制胃泌素对壁细胞的作用。

4)生长抑素:生长抑素由D细胞产生,此种细胞主要分布于胰腺和胃窦部口,生长抑素能抑制许多激素的释放,它能抑制胃酸与胃蛋白酶的分泌。有人认为胃与十二指肠溃疡的发生与D细胞减少有关。

5)前列腺素:前列腺素对胃十二指肠粘膜有保护性作用。可能由于:①营养胃十二指肠粘膜的作用。某些前列腺素能至粘膜微循环血管扩张,增加上皮细胞的营养,增加粘液层的厚度,有助于保持细胞的完整性,并有利于损伤部位的修复;②保护胃粘膜屏障的作用;③调节胃十二指肠粘膜碱分泌的作用;④抑制胃泌素和胃酸分泌的作用。

二、中医对胃与十二指肠溃疡病因﹑病机的认识:

胃与十二指肠溃疡病的发生与情至不舒和饮食所伤关系密切。历代医家都认为由于情至不舒,忧伤恼怒,郁而不解,伤及于肝,肝气郁结,疏泄失常,横逆犯胃,胃气失其和降,气血滞而不行而致胃脘疼痛。若迁延日久,肝郁化火,证见胃中灼热,口干而苦,甚则热伤血络,迫血妄行,上逆为呕血,下注为便血;若热伤胃阴,则出现胃脘隐痛,口干少津,舌红苔少,饥而不欲食等胃阴不足症状;若肝气犯脾,脾失健运,则湿浊内生,升降失常,胃气上逆而见嗳气﹑反酸﹑恶心﹑嘈杂等症;若肝郁气滞,久痛入络,络脉失和,气血淤滞,则可见上腹刺痛,痛而拒按,甚则脉络损伤出现呕血黑便。

此外,亦可因饮食不节﹑饥饱无常,或暴饮暴食,损伤脾胃,致脾不健运﹑气不和降,气机阻滞,则胃脘疼痛;或嗜烟酗酒,过食辛辣等食物,亦可损伤脾胃,导致湿热内生﹑通降失调,则胃脘痛,嘈杂﹑吞酸﹑呕吐等症。若素体虚寒,或劳倦内伤,或久病不愈,损及脾阳,致中阳不振,则出现脾胃虚寒等症状,如胃脘冷痛﹑喜暖喜按﹑食少便溏等。若中气不足,脾不统血﹑气不摄血,亦可发生呕血﹑下血。

三、胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别诊断:

 

 

十二指肠溃疡

胃溃疡

临床表现

①疼痛与进食的关系:疼痛→进食→缓解→疼痛。疼痛多发生于餐前。

②常夜间痛。

③疼痛:节律性﹑周期性﹑慢性。

④压痛点:前正中线,脐上偏右。

①疼痛与进食关系:进食→疼痛,多在饭后0.51.5小时疼痛。

②夜间痛不常见。

③恶心﹑呕吐﹑气胀较常见。

④压痛点:前正中线,脐上偏左。

病程

①起病后1025年间病情缓解与恶化,一旦有了溃疡便一直有。

②季节性(冬季)发病倾向。

①病情缓解与恶化较十二指肠溃疡少见。

②无季节性发病倾向。

③高复发率。

四、胃与十二指肠溃疡应与以下疾病相鉴别:

1)非溃疡性消化不良:

非溃疡性消化不良或功能性消化不良是指具有溃疡病的临床症状,但经各项器械检查上消化道并无溃疡存在的临床症状。患者主诉嗳气﹑嗳酸﹑呃逆﹑恶心﹑呕吐或气胀等症状,中上腹不适感﹑胃灼热或疼痛多存在。但疼痛部位多不固定,可因精神因素诱发或加重。

2)慢性胃炎:

慢性胃炎可无症状,但大多有不同程度的消化不良症状。在伴有幽门弯曲杆菌的慢性胃炎中,慢性胃炎的发病率比幽门弯曲杆菌阴性者明显增多,因而认为幽门弯曲杆菌与慢性胃炎的发病有一定关系。

3)胃神经官能症:

患者与中年患者较多,多能查明有精神创伤史,主要表现为间歇上腹痛。胃灼热或不适感,嗳气﹑嗳酸﹑呃逆等,间有呕吐。但症状缺乏溃疡病的节律性,服用抗酸药可能使症状缓解,但又不能完全缓解。体检中上腹压痛较广泛,且不固定。常伴有头痛﹑头昏﹑乏力失眠﹑抑郁或焦虑等神经精神症状。胃神经官能症经各种器械与生化检查均无异常,须排除一切上腹部器质性疾病。

4)胃粘膜脱垂:

本病可出现上腹痛。由于粘膜脱垂常间歇出现或加重,故亦可有间歇性上腹痛,但本病无胃与十二指肠溃疡的节律性疼痛,服用抗酸药不能使疼痛缓解。X线钡餐透视下能证明胃粘膜脱垂存在。

5)胃癌与胃溃疡癌变:

患者与确诊为良性胃溃疡,而短期内失去其节律性,症状加重,虽然用抗菌药仍不能缓解,应考虑溃疡癌变。临床拟诊为非溃疡性消化不良,但患者已上了年纪,特别是男性,常规治疗不满意,应注意胃癌。胃癌或胃溃疡癌变的确诊,仍依靠内镜直视下病灶活检及癌细胞刷取等方法为主。

6)慢性胆道疾患:

胆道运动功能障碍可引发痉挛性右上腹疼痛,以中年女性较多,疼痛多发生于饱餐之后(尤以脂肪餐),应用碱性药物不能缓解。慢性胆囊炎胆结石症可引起消化不良症状,临床上有时被诊断为消化不良或神经官能症,而致长期漏诊。B型超声与X线胆道造影检查可明确诊断。

7)慢性胰腺疾病:

慢性复发性胰腺炎有急性炎症病史,虽可有消化不良症状,但一般不致误诊。但有时慢性胰腺炎也可伴发为与十二指肠溃疡。鉴别较难者为慢性穿透性溃疡向胰腺穿透所致的慢性胰腺炎,但患者无急性胰腺炎病史,发作时血清淀粉酶升高,而程度上远逊于原发性胰腺炎。B型超声与CT扫描均显示胰腺肿大。

8)心脏病:

冠状动脉功能不全(冠心病)患者可与食后出现“消化不良”症状,但无溃疡病的节律性,碱性药物不能缓解,而扩冠药物则能缓解。患者一般为中年以上的人,心电图可明确诊断。充血性心力衰竭所致充血性肝肿大,可引起右上腹痛,但为持续性钝痛,心力衰竭缓解后疼痛亦消失。

五、中医辨证论证:

(1)       肝胃不和型:

主证:胃脘胀痛,痛引胸胁﹑嗳气或矢气后疼痛可减,时有恶心吞酸﹑嘈杂,每有情致不遂而加重,舌苔白薄,脉弦。

治法:疏肝和胃。

2)虚型:

主证:胃脘疼痛连及背部,嗳气泛酸﹑喜暖喜按﹑畏食生冷﹑心烦善怒,舌苔薄﹑舌质淡﹑舌边有齿印﹑脉弦。

治法:疏肝﹑健脾和胃。

3)脾胃虚寒型:

主证:胃痛久发﹑隐隐发痛,多在饭前或夜间疼,迂寒则痛甚,痛时喜热﹑喜按,进食后疼痛缓解。脘腹痞闷或胃中冷痛,呕吐清水,纳差﹑便溏﹑面色萎黄﹑精神乏力,舌质淡﹑舌边有齿龈﹑苔薄而润,脉沉缓或沉细。

治法:健脾温胃

   4)胃阴不足型:

主证:胃痛痛势缠绵﹑隐隐作痛,胃中灼热﹑口燥咽干﹑心烦似饥﹑口干思冷饮﹑便秘﹑舌红少津﹑脉多弦细而数。

治法:养阴益胃。

   5)血淤络伤型:

主证:疼痛剧烈﹑痛处不移﹑势如针刺或通彻胸背,肢冷汗出,食后痛甚或呕血﹑反复黑便,舌质暗或有淤点,脉象弦色涩或细涩。

治法:和血﹑化淤﹑止血。

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